ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 
В.В. Музяков, В.В. Родионов, Н.Г. Правдина
ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск

	Результаты лечения рака молочной железы (РМЖ) непосредственно связаны со своевременной диагностикой заболевания и комплексом проведенной терапии (хирургическая, химиолучевая и гормональная). Достижения современной медицины способствовали улучшению непосредственных результатов в лечении РМЖ: выживаемость, продолжительность жизни. Но нельзя не помнить о том, что все больные после хирургического этапа терапии, нуждаются в физической реабилитации. Хотя на современном этапе количество калечащих операций существенно сократилось, -  чаще выполняются более функционально щадящие  и экономные операции, - проблемы восстановления работоспособности пациентки остаются. У многих женщин после проведенного радикального лечения РМЖ  появляются тугоподвижность в плечевом суставе,  болевой синдром в руке, различной степени выраженности отеки. Это в свою очередь затрудняет возвращение к труду, полноценному образу жизни, усугубляет ущербность и физическую неполноценность. 
	Физическая реабилитация или восстановление функции плечевого сустава на стороне операции во многом зависит от времени начала и правильности проведения специальных упражнений. Эта, своего рода учеба для пациенток, проводится подготовленным инструктором, так как, работа по восстановлению должна проходить в течение длительного времени  и после выписки из стационара 
	Планирование восстановления физического состояния пациентки должно начинаться уже в дооперационном периоде, с учетом метода и объема хирургического вмешательства. Немаловажное значение имеет само хирургическое вмешательство: бережное отношение к тканям, уменьшение ожоговой поверхности раны, предупреждение появления гематом, сохранение коллатералей подключичной вены и нервов, применение методики сшивания раны с целью уменьшения скопления лифатической жидкости в раневой полости. Все это приводит к тому, что время заживления раны значительно укорачивается, скопление жидкости под лоскутом прекращается более ранние сроки в послеоперационном периоде, а время до  начала занятий по физической реабилитации после мастэктомии (МЭ) укорачивается. 
	Материалы и методы. Во II-ом хирургическом отделении Ульяновского областного клинического онкологического диспансера функционирует кабинет лечебной физкультуры, где проводятся занятия по восстановлению функциональных изменений верхней конечности после радикальных операций на молочной железе. Занятия проводятся специально подготовленным инструктором. Восстановительное лечение условно можно разделить на несколько этапов.
	Первый начинается сразу после удаления дренажа и включает в себя упражнения, направленные в первую очередь, на пальцы рук, кисть и локтевой сустав. Включает более щадящие формы нагрузок на мускулатуру, главная задача которых, улучшить кровообращение и лимфодренаж с верхней конечности. 
	На втором этапе упражнения выполняются с большей физической нагрузкой на плечевой пояс, мускулатуру рук и туловища. Таким путем достигается улучшение объема движений верхней конечности.
	Третий этап – период, когда происходит закрепление достигнутых результатов реабилитации физического состояния женщин. Рекомендуется выполнение всего спектра физических упражнений с постепенным увеличением нагрузок на мускулатуру всего тела. Очень полезно плавание, так как в водной среде лучше происходит расслабление мышечной ткани и связок. 
	Проведено исследование влияние ЛФК по собственной методике после хирургического вмешательства по поводу РМЖ на функциональное состояние  плечевого пояса. В исследуемую группу вошли 184 больных РМЖ с I-IIIb стадиями заболевания в возрасте от 34 до 84 года, которым выполнены операции: радикальная резекция и радикальная мастэктомия в различных модификациях.  Измерялись такие параметры, как объем движений вперед (сгибание), сторону (отведение),  уровень тревожности до и после упражнений ЛФК. 
	Физическая реабилитация начиналась в среднем на 9 сутки после выполнения радикальной операции. Двадцать пять женщин по различным причинам не продолжили восстановительное лечение после первого посещения кабинета ЛФК, с остальными  больными (n=159) проведено от 4 до 25 занятий.
	Результаты исследования. Наименьшие нарушения выявлены в группе женщин после органосохраняющих операций, в этой группе перед началом восстановительного лечения функция сгибания была снижена на 42%, а отведения -   на 41%. Несколько хуже были зарегистрированы показатели в группе женщин после радикальной мастэктомии (44% и 43% соответственно). Предоперационная лучевая терапия негативно влияет на функциональное состояние в плечевом поясе больных, приводя к ухудшению функционального состояния  плечевого сустава в этой группе  на 48% и 45% соответственно.
	Анализ результатов влияния неоадъювантной полихимиотерапии показывает, что этот фактор не оказывает отрицательного воздействия на последствия мастэктомии.
	Процесс восстановления функции в плечевом поясе протекает различно в сравниваемых группах исследования. Так у больных РМЖ, которым перед радикальной мастэктомией проводили курс лучевой терапии функции сгибания и отведения верхней конечности улучшились на 18 и 17% соответственно, против 25 и 22% без неоадъювантной лучевой терапии. Вместе с тем среднее количество проводимых восстановительных занятий в обеих группах были сравнимы (10 и 8). Темп физической реабилитации больных после радикальной резекции и радикальной мастэктомии существенно не отличаются.
	По данным исследования Вавилова М.П., (2008) восстановление функции плечевого пояса после выполнения радикальной операции  длится долго, даже по истечении 6 мес. функции сгибания и отведения остаются на 20% меньше от нормы. По данным исследования физическая реабилитация по собственной методике, проводимая в кабинете ЛФК обученным инструктором позволяет достичь таких же результатов в течение 1 мес. после мастэктомии. Восстановительная терапия плечевого пояса на стороне операции уменьшает в значительной степени риск появления лимфатических отеков верхней конечности, приводит к улучшению эмоционального состояния женщин. Немаловажное значение имеет и такой факт, что в процессе физической реабилитации происходит более тесное общение женщин между собой и формирование групп по общим интересам, которых в дальнейшем можно использовать для проведения психоэмоциональной реабилитации.
	Выводы.	   
	1. Физическая реабилитация значительно ускоряет восстановление функционального состояния верхнего плечевого пояса после мастэктомии.
	2. Предоперационная лучевая терапия усугубляет постмастэктомические осложнения и оказывает неблагоприятное влияние на процессы  реабилитации.  	
	3. Выполнение органосохраняющих операций при начальных формах заболевания более предпочтительны ввиду меньшей частоты развития нарушений функционального состояния плечевого пояса и руки.